在麻醉诱导期间，喉部肿块导致严重通气障碍一例
前言
咽喉肿瘤患者在围术期的任何阶段都会堵塞气道，严重时危及生命，包括镇静、面罩通气、气管插管和急救期间。在本病例报告中，我们描述了在全身麻醉诱导过程中出现的严重面罩通气障碍，患者喉部肿块不是很大，在自主呼吸期间也没有引起阻塞症状。
病例报告
患者，男性，77岁、身高厘米、体重65公斤，因发音困难被送往我院治疗2周。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）和帕金森氏症的病史，伴有严重的认知障碍。柔性鼻内镜检查发现他喉部有一个不规则的肿块[图1]。
MRI检查结果[图2]。
在术前评估中，患者的Mallampati评分为I级，没有呼吸困难或阻塞迹象的证据。由于患者认知功能障碍，我们排除了麻醉诱导前的清醒插管或气管造口术。我们决定进行常规喉镜插管，准备可视喉镜、声门上气道装置、纤维支气管镜（FOB）和紧急外科气道套件。还配有足够的后备麻醉医生和耳鼻喉科医生。
在手术室，他的脉搏血氧饱和度（SpO2）为98%。口罩与患者面部贴合，无渗漏。在预给氧后，给予异丙酚40mg、瑞芬太尼0.1μg/kg/min和罗库溴铵50mg，并进行面罩通气。不久之后，使用面罩进行的通气显示出一种阻塞模式。检查发现气道峰值压力为25cmH2O以上，而潮气量仅约–mL。插入口咽通气道，尝试双手袋式面罩通气。然而，一段时间后没有测出患者的呼气末二氧化碳和潮气量。患者血氧饱和度逐渐下降到80%以下，我们很快尝试了常规喉镜插管。Cormack–Lehane分级为I级，声带容易暴露。成功地进行了气管插管。同时，患者的血氧饱和度低于70%，呈现紫绀型皮肤颜色变化，但在气管插管后进行通气，适当的氧合后，他的血氧饱和度和皮肤颜色恢复正常。听诊时，他的肺部呼吸音清晰。插入一根鼻胃管用于胃肠减压。此时气道压力峰值为12cmH2O。
气管造口术后，进行全喉切除术[图3]。几天后，患者出院，没有任何其他并发症。
讨论
麻醉医生偶尔会遇到有或没有气道困难的喉部肿块患者。他们中的一些人可能会意外地遇到急性气道阻塞的情况。虽然我们经历了由于喉部肿块而导致的意外通气障碍，但没有术前气道阻塞迹象，我们可以通过立即和适当的管理避免最糟糕的情况。
由于面罩密封不充分、气体泄漏过多或气体进出阻力过大，导致面罩通风困难。[1]如果面罩密封没有问题且没有气体泄漏，则应考虑上气道或下气道的气道阻塞。在我们的患者中，鼻腔、口腔和咽部在鼻内镜检查结果中完好无损。考虑到COPD病史，支气管痉挛可能是一个原因，但他的肺部呼吸音清晰，插管后气道压力在正常范围内。因此，可以推断，由声门上癌引起的上呼吸道阻塞是该事件的原因。我们意识到，即使患者的喉部肿块不阻塞气道，且术前没有气道阻力，在麻醉诱导期间也可能导致严重的气道阻塞。
Moorthy等人[2]研究了各种类型喉部肿瘤患者气道安全的评估和管理方法。他们根据FOB结果和临床症状将气道分为四类，并描述了每个级别的气道管理。根据分类，本例患者可被归类为2a级（声带可见，喉部开口易于识别），任何干预措施包括快速序列和气管插管或光纤插管。我们的患者没有呼吸困难的症状，他的喉口很容易识别；因此，气管插管可以毫无困难地进行。然而，有一个意想不到的困难，面罩通风，这是没有考虑到的。需要进一步的研究来确定喉部肿块患者困难面罩通气的发生率、等级或管理。
一些报道描述了由于各种类型的喉部肿块导致的气道阻塞。[3,4,5,6]其中，Zhang等人[6]提出了三例麻醉诱导期间气道困难的病例。第一个病例是关于通气和插管失败的意外情况，而第二个和第三个病例则预测气道管理困难，考虑到大型肿瘤（6厘米）、下颌骨肿胀、吸气性呼吸暂停或颈部不动。虽然第一个病例与我们的病例相似（没有预测到潜在的气道困难），但我们的报告有一个不同之处，即气管插管没有任何困难。我们的观点是，尽管气管插管并不困难，但喉肿块患者可能会出现严重的面罩通气障碍。此外，在麻醉前使用FOB评估患者的气道有助于确定困难的气道管理。然而，耳鼻喉科医生进行的纤维光学检查可能主要集中在局部病变，气道结构的整体可视化可能不可用。[6]因此，应该注意的是，尽管根据FOB检查结果，气管插管可能并不困难，但面罩通气可能会出现困难。
总之，在麻醉诱导期间，包括镇静、面罩通气和气管插管期间，喉肿块病变可能是气道管理困难的原因。重要的是要意识到，即使是无症状的喉部肿块，在清醒状态下也不会严重阻塞患者的气道，无论气管插管的难易程度如何，都可能导致面罩通气严重受损。
两只小绵羊
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